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伤残等级 备注 特等 表列伤残保健金标准 一等 为全年应领数。 二等甲级 二等乙级 三等甲级 三等乙级
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | |||||||
| 籍贯 | | 参加工作 | ||||||||
| 现工作单位 | ||||||||||
| 伤残时间、 | ||||||||||
| 伤残情形及 证明单位 | ||||||||||
| 评定伤残 | ||||||||||
| 基层单位 | | |||||||||
| 批准机关 | | |||||||||
| 备考 | ||||||||||
(此证由发伤残保健金的单位保存,人员调动时随介绍信转到新单位,作为发放伤残保健金的根据。与本人证件核对。)
| 相片 | 姓名 | 伤残情形 | ||||
| (一寸半身 | 性别 | 民族 | ||||
| 免冠) | 年龄 | |||||
| 籍贯 | 伤残等级 | |||||
| 参加工作 | 现工作单位 | |||||
| 年 月 | ||||||
| 伤残的时 | 填发单位 | |||||
| 间、地点 | ||||||
| 及原因 | 填发人 | |||||
| 伤残时所 | 备 | | ||||
| ×× |
| ×× |
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| 二寸免 | ||
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| 姓 名 | |||
| 性 别 | 民族 | ||
| 出生年月 | |||
| 籍贯 | |||
| 参加工作 | | ||
| 伤残时间 | | ||
| 伤 残 情 形 | |
| 伤 残 等 级 | |
| 填 发 机 关 | |
| 填 发 人 | |
| 批 准 机 关 | |
| 领发伤残保健金栏 | ||||
| 年度 | 发给数额 | 日期 | 经发人盖章 | |
| 一 九 | 上半年 | |||
| 年 | 下半年 | |||
| 一 九 | 上半年 | |||
| 年 | 下半年 | |||
| 一 九 | 上半年 | |||
| 年 | 下半年 | |||
| 一 九 | 上半年 | |||
| 年 | 下半年 | |||
备注 |
持 |
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| 伤残保健金。 |
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| 有遗失,应及时报告本人居住地的县、市、市辖区发 |
| 证部门,同时声明作废。 |
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| 则无效。 |
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